แบบฟอร์มขอทำบัตรประจำตัว Smart Card

สำหรับบุคลากรเกษียณอายุราชการ

ข้อมูลส่วนบุคคล

เหตุผลในการขอทำบัตร

มีเฉพาะหน้าบัตรอย่างเดียว ไว้สำหรับติดต่อโรงพยาบาลฯ

สถานที่รับบัตร

รับบัตรที่ *

รูปถ่ายหน้าตรง

ข้อกำหนด: รูปถ่ายหน้าตรง ขนาด 2 นิ้ว จำนวน 1 รูป

ลากไฟล์มาวาง หรือ เลือกไฟล์

รองรับไฟล์ JPG, PNG ขนาดไม่เกิน 5MB

ตัวอย่างรูปที่ถูกต้อง

ตัวอย่างรูปถ่ายหน้าตรง
  • หน้าตรง ไม่สวมหมวกและแว่นตาดำ
  • สวมชุดสุภาพเรียบร้อย
  • พื้นหลังสีทึบหรือสีสุภาพ